Безопераційна ринопластика: практичний приклад лікування ускладнень

Доктор Боб Кханна за допомогою безопераційної ринопластики лікує складний клінічний випадок у пацієнта з естетичним і функціональним ускладненням після кількох невдалих процедур контурної пластики носа.

Коли лікарі стикаються зі складними ускладненнями ринопластики, вони повинні поміркувати над власними можливостями, досвідом та знаннями, перш ніж погодитися взятися за лікування. Лікарі повинні враховувати свої ресурси, щоб забезпечити безпеку пацієнта, а також відповідати за прийнятний кінцевий естетичний результат. Це особливо важливо, коли ускладнення після ринопластики виникло на ділянці обличчя зі складною та потенційно зміненою нервово-судинною системою, наприклад у носі. 

Приклад, наведений у цій статті, відповідає цим критеріям, і, незважаючи на понад два десятиліття глобального навчання та направлень для лікування ускладнень після ринопластики, я вважаю важливим підкреслити, що слід уникати самовпевненості. Дійсно, якщо ви не розумієте або не впевнені, як проводити процедури через їхню складність, я вважаю, що не соромно направити пацієнта до більш досвідченого колеги. 

Анамнез захворювання після контурної пластики носа

До моєї клініки було направлено 45-річну жінку з ускладненнями після ряду хірургічних процедур ринопластики, які призвели до незадовільного естетичного результату та порушення носового дихання справа. Пацієнтка вперше мала септопластику носа 20 років тому, щоб вирішити як естетичні, так і функціональні проблеми, а потім три хірургічні ревізії, включаючи трансплантат хряща з ребра. Як показано на малюнках 1-3, ці процедури дали їй незадовільний, асиметричний результат. Пацієнту порадили відмовитися від подальшого хірургічного втручання, тому вона почала шукати нехірургічний варіант, розуміючи, що це було б виключно для вирішення естетичних проблем. Щоб впоратися з очікуваннями пацієнтки, мені довелося пояснити складність її ситуації, яка виникла після ринопластики, не заплутавши та не відштовхнувши її, переконавшись, що вона знає, що я дбаю про її інтереси та безпеку. Це має першочергове значення при підході до будь-якого лікування, складного чи простого. 

До та через 3 тижні після безопераційної ринопластики, проведеної доктором Бобом Ханною

Ми як лікарі, зобов’язані пояснити всі потенційні ризики запропонованої процедури, щоб наші пацієнти були задоволені. та повністю проінформовані до отримання їхньої згоди на продовження лікування.

Проблематика, яка виникла після ринопластики

Існувала низка складних анатомічних та естетичних факторів які виникли після ринопластики та пов’язані з генетичними особливостями пацієнтки, які мені потрібно було розглянути в цьому випадку. Вони були присутні у верхній частині носа (корінь), середній секції носа (спинка) і нижній частині носа (кінчик носа). 

• У верхній частині носа на малюнках 1-3 показана ступінчаста деформація лівої сторони кістки носа, яка виникла після безопераційної ринопластики. 

• У середній частині носа спостерігалося осьове відхилення спинки на 8 мм від верхнього до нижнього боку. Крім того, була помітна деформація носа, яка в основному складалась з фіброзної рубцевої тканини. Загальна ширина спинки носа також була непривабливою. 

• У нижній секції - ринопластика спричинила руйнування латеральних хрящів і  кінчика носа зруйнувалися, що призвело до звуження та заокруглення самого кінчика. У такому випадку, як цей, всебічне знання та розуміння внутрішньої та зовнішньої анатомії та кровопостачання носа має першочергове значення (мал. 4-6), хоча слід зазначити, що нервово-судинна система може бути порушена та змінені внаслідок попередніх хірургічних втручань.

Крім цього, часто існують природні та цілком нормальні анатомічні варіації. Отже, щоб мати можливість відобразити всю важливу та складну анатомію з точністю міліметра, незважаючи на складність ринопластики та клінічного випадку, я настійно рекомендую використовувати сучасний ультразвуковий апарат, як я зробив у даній ситуації. Є кілька ключових артерій, про які лікарі повинні знати під час ін’єкцій у ніс (мал. 4-5). Зовнішнє кровопостачання носа відбувається за рахунок ключових гілок офтальмологічної інфраорбітальної та лицьової артерій. Існують також додаткові гілки у вигляді зовнішньої носової артерії, яка відходить від передньої решітчастої артерії, яка забезпечує кровопостачання спинки, яка іноді порушується при безопераційний ринопластиці через те, що її часто пропускають.

Внутрішнє кровопостачання носової порожнини

Слід також враховувати складне внутрішнє кровопостачання носа (мал. 4). Воно походить від частини верхньощелепної артерії у вигляді передньої та задньої решітчастих артерій, клиноподібно-піднебінної артерії, великої піднебінної артерії та декількох гілок верхньої губної артерії (відходить від лицьової артерії). Практикуючі лікарі також повинні враховувати судинне сплетення, відоме як ділянка Літтла або ділянка Кіссельбаха, яке знаходиться в передній слизовій оболонці носа і яке, під час ринопластики зазнає значних змін.

Зовнішнє кровопостачання носа

Поєднання глибоких знань анатомії та перевірки за допомогою ультразвуку дозволило мені спланувати точні точки входу та глибину ін'єкції філеру у будь-якій ділянці носа. Перед ін’єкцією я також зробив аспіраційну пробу, щоб переконатися, що я не роблю ін’єкцію у судину. Аспірація може призвести до хибно негативних або позитивних результатів, але я вважаю, що вона корисна як орієнтир при виборі моїх точок входу.

Я вважаю, що всі запобіжні заходи, вжиті у випадках такої складності, є необхідним кроком для збереження безпеки пацієнта.

Вибір техніки та препаратів

Через рубці на м’яких тканинах пацієнтки внаслідок анамнезу акне та ринопластики, а також через тонкість її шкіри, мені довелося дуже ретельно підбирати препарати для досягнення естетично задовільного результату. 

Ключові філери

У цьому випадку я використав власну техніку нашарування, вибравши два різних дермальних філера з різною в’язкістю: 

• Pluryal Biovolume, який має вищу в’язкість; 
• Pluryal Bioclassic з меншою в’язкістю.

Під час лікування ускладнень ринопластики, я вводив Biovolume глибоко в носову поверхневу м’язово-апоневротичну систему (SMAS), щоб зміцнити основи носової структури, а Bioclassic використовував поверхнево, щоб створити більш гладкий естетичний результат, не пошкоджуючи ніжну шкіру пацієнта. Я вибрав ці біостимулюючі філери, щоб досягти довготривалих результатів завдяки регенерації тканин разом із повторним контурним моделюванням носа.

Кістково-хрящова структура носа

Вибір технології безопераційної ринопластики

Використовуючи технологію Matricyl 3D, біофілери Pluryal сприяють повільному вивільненню вільної ГК і стимуляції головним чином рецепторів CD44 для підвищення рівня гіалуронової кислоти та фібронектину, що є важливим фактором для контурної пластики для процесу неоколагенезу.

На мій погляд, коли ви стикаєтеся з проблемами чи ускладненнями, які виникли після ринопластики, безпечніше використовувати канюлю, оскільки застосування голок несе більший ризик пошкодження внутрішньої стінки носа.

Я використовував дві різні канюлі Dermasculpt: 22х70 мм для Biovolume та 25х40 мм для Bioclassic. У цьому випадку я вирішив робити ін’єкцію в ніс через дві точки входу – одну на кінчику носа, а іншу – в середній частині спинки носа. – через те, що доступ до тканини носа був обмежений дефектами його контуру від попередніх процедур ринопластики. Загалом я використав трохи більше 1 мл препарату, щоб виконати цю процедуру за один сеанс. 

Перші враження пацієнтки

Пацієнтка була надзвичайно задоволена результатами та визнала, що я перевершив її очікування (мал. 1-3). Реабілітація після безопераційної ринопластики у такому випадку має вирішальне значення для збереження досягнутих результатів. Я дав наступні рекомендації своїй пацієнтці:

• не носити жодних окулярів протягом двох тижнів після лікування;
• не видувати ніс силою;
• не спати на спині протягом двох тижнів, щоб зменшити ризик будь-якої травми носа;
• уникати дуже гарячого або дуже холодного душу/ванни, оскільки екстремальні температури можуть вплинути на кровотік і, отже, на процес загоєння. 
• заборонено наносити на ніс будь-які дуже активні засоби для догляду за шкірою протягом двох тижнів.

Натомість я рекомендував наносити гліколеву кислоту з SPF 50 вранці та ніжний зволожуючий крем перед сном. Усі продукти належать до моєї лінії догляду за шкірою DrBKSkin. Я переконався, що пацієнтка знала про те, що після лікування можуть виникнути рідкісні відстрочені ускладнення, тому попросив її повідомляти мені, якщо вона помітить будь-яку зміну кольору шкіри, набряк або зміни текстури шкіри. 

Коли варто братись за безопераційну ринопластику

Коли лікарі-практики стикаються зі складними випадками після ринопластики чи контурної пластики обличчя, подібними до описаного в цій статті, вони повинні оцінити власні можливості, перш ніж вирішити, чи продовжувати лікування самостійно, чи звернутися до більш досвідченого колеги. Щоб гарантувати безпеку пацієнта, поглиблені знання анатомії є, мабуть, найважливішим фактором, який допоможе у плануванні та дозволить вам повністю інтерпретувати ультразвукове зображення. Наявність спеціальної техніки з ретельно підібраними препаратами має важливе значення для отримання гарного результату та запобігання подальшим ускладненням після ринопластики та будь-якого естетичного лікування.